Oxigenoterapia
Se define como oxigenoterapia el uso
terapeútico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia
respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y
administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.
La finalidad de la oxigenoterapia es
aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la
capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad
de
oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el
alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la
hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se
complemente
con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del
gasto
cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.
La necesidad de la terapia con
oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y
ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto
directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae
consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del
miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno
definida.
Indicaciones
La oxigenoterapia está indicada siempre que exista
una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia
celular puede deberse a:
-
Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado
-
Disminución de la ventilación alveolar
-
Alteración de la relación ventilación/perfusión
-
Alteración de la transferencia gaseosa
-
Aumento del shunt intrapulmonar
-
Descenso del gasto cardíaco
-
Shock
-
Hipovolemia
-
Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula
En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2
+ 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo
de presentar depresión ventilatoria
si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno; por
lo
tanto, está indicado en ellos la administración de oxígeno a dosis
bajas
(no mayores de 30%).
Toxicidad
Esta se
observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones
(mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en
ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales
manifestaciones las siguientes:
-
Depresión de la ventilación alveolar
-
Atelectasias de reabsorción
-
Edema pulmonar
-
Fibrosis pulmonar
-
Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
-
Disminución de la concentración de hemoglobina
Administración
Para administrar convenientemente el oxígeno es
necesario
conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de
aplicación.
La FIO2 es la concentración calculable de
oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de
un
paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2
es del 50%.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Existen dos sistemas para la
administración de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema
de
alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el
equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado,
es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el
mecanismo
Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire
del
medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo
ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos
grandes ventajas con la utilización de este sistema:
-
Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
-
Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno
El sistema de bajo flujo no porporciona la
totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser
tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen
corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor
normal,
si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón
ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas
especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.
La cánula o catéter nasofaríngeo es el
método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja
concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja la utilización de la
cánula
o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6
litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la
resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes
superiores
no aumentan la concentración del oxígeno inspirado .
Otro método de administración de oxígeno es la
máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios
laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas
máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No
deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al
no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación
de CO2.
Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de
bajo
y alto flujo
Sistemas de Bajo Flujo | ||
DISPOSITIVO | Flujo en L/min | FiO2 (%) |
Cánula Nasal | 1 | 24 |
2 | 28 | |
3 | 32 | |
4 | 36 | |
5 | 40 | |
Mascara de Oxigeno Simple | 5-6 | 40 |
6-7 | 50 | |
7-8 | 60 | |
Mascara de Reinhalación Parcial | 6 | 60 |
7 | 70 | |
8 | 80 | |
9 | 90 | |
10 | 99 | |
Mascara de no Reinhalación | 4-10 | 60-100 |
Sistemas de
Alto Flujo
|
||
Máscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Según el fabricante) | 3 | 24 |
6 | 28 | |
9 | 35 | |
12 | 40 | |
15 | 50 |
Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en
los
cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por
minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin
necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia
sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad
de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales
de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros
prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun
con flujos elevados de O2.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
-
Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
-
Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia.
-
Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
-
Inconvenientes:
-
Mal tolerado en lactantes
-
El niño puede quitársela fácilmente
-
-
-
Catéter nasal: no usado habitualmente
-
Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno
-
Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2
-
-
Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el niño
-
Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente
Procedimiento
-
Mezcla de aire y oxígeno, usando:
-
Dos flujímetros
-
Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica)
-
Un mezclador de gases que permita marcar la concentración de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones
-
-
El oxígeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado
Precauciones y posibles complicaciones
El oxígeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las
dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del
paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases
arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
-
Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.
-
Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria.
-
En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.
-
En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.
-
El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
-
Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.
-
El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego.
-
Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.
Control de la Infección
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo
(incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos
clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el
mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los
sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y
generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas
con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección.
Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de
cambio
de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care
(AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de
acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en
cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3
días.
Algunos de los
dispositivos para la
administración
Paciente intubado con FiO2 alta | Monitorización de la Saturación de Oxígeno en celeste |
Terminal de saturímetro | Caudalimetro para administración de oxígeno |
Paciente con cánulas nasales | Humidificador del aire inspirado |
Mascarilla con bolsa de resucitación | Bolsa de resucitación con sistemas de oxígeno |
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